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抵押權設定登記
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收
件 		日
期 		年  月  日  時  分 收件
者章 		    連件序別
（非連件
者免填） 		共件 第件   登記費        元 合  計          元
書狀費        元 收  據     字    號
字
號 		字第       號 罰  鍰        元 核算者  
登記須知土        地        登        記        申        請        書 填寫說明 填寫範例
(1)
受理
機關

地政事務所

資料管
轄機關
地政事務所 		(2)原 因
發生日期		 中華民國
(3)申請登記事由（選擇打ˇ一項） (4)登記原因（選擇打ˇ一項）
   
 
    
(5)標示及申請權利內容 詳如   
(6)
附繳
證件 		1. 份 4. 份 7. 份
2. 份 5. 份 8. 份
3. 份 6. 份 9. 份
(7)
委任
關係 		本土地登記案之申請委託 代理。複代理。
委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。 代理人印		 (8)
聯
絡
方
式 		權利人電話
義務人電話
代理人聯絡電話
(9)
備
註 		傳真電話
電子郵件信箱
不動產經紀業名稱及統一編號
不動產經紀業電話
(10)
申
請
人

(11)
權利人
或
義務人

(12)
姓  名
或
名  稱

(13)
出  生
年月日 		(14)
統一編號 		(15)   住    所 (16)
簽　　章
縣市 鄉鎮
市區		 村里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓  
代理人

本案處理經過情形︵
以下各欄 申請人請勿填寫 ︶

初審

複審

核定

登  簿

校  簿

書  狀
列  印

校  狀 書  狀
用  印

 

              
地  價
異  動

通  知
領  狀

異  動
通  知

交  付
發  狀 		歸  檔

 

 

 

 

 
登記須知土地、建築改良物抵押權設定契約書 填寫說明 填寫範例

下列 土地         權利人

經雙方同意設定(1) 抵押權，特訂立本契約：

建物         義務人

土
地
標
示 		(2)
坐
 
落 		鄉鎮
市區 		建
物
標
示 		（8）建號
(9)
門
牌 		鄉鎮市區
段 街    路
段 巷 弄
小段 號    樓
(10)
建物
坐落 		段
(3)地號 小段
地號
(11) 總 面 積
      （平方公尺）
(4)面   積
(平方公尺) 		(12)
附屬
建物 		用    途
面    積
(平方公尺)
(5) 設定權利
      範    圍
(13)設定權利
      範    圍
(6) 限定擔保
     債權金額 		(14)限定擔保
      債權金額
(7)流抵約定 (15)流抵約定
(16)提供擔保權利種類
(17)擔保債權總金額
(18)擔保債權種類及範圍
(19)擔保債權確定期日
(20)債務清償日期
(21)利息（率）
(22)遲延利息（率）
(23)違約金
(24)其他擔保範圍約定
(25)
申請登
記以外
之約定
事  項 		1.
2.
3.
訂
立
契
約
人 		(26)
權利人
或
義務人 		(27)
姓名
或
名稱 		(28)
債權額
比例 		(29)
債務
額
比例 		(30)
出  生
年月日 		（31） 統一編號 (32)住                                    所 (33)
蓋  章
縣市 鄉鎮
市區 		村里 鄰 街路 段 巷弄 號 樓
 
(34)立約日期 中  華  民  國                    年                    月                    日