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土地分割
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複
丈
收
件
日期
年 月 日
時 分
收件者章
複丈費
新臺幣 元
收費者章
登
記
收
件
日期
年 月 日
時 分
收件者章
書狀費
新臺幣 元
收費者章
字號
字第 號
收據
字第 號
字號
字第 號
收據
字第 號
填寫須知
土 地 複 丈 及 標 示 變 更 登 記 申 請 書
填寫說明
填寫範例
(1)受理
機關
地政事務所
(2)原因
發生日期
中華民國
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
(3)申請會同地點
(請申請人填寫)
(4)申請複丈原因（選擇打ˇ一項）
(9)複 丈 略 圖
鑑界
再鑑界 (
)
他項權利位置測量(
權)
其他 (
）
(5)申請複丈原因（選擇打ˇ一項）
(6)申請標示變更登記事由及登記原因（選擇打ˇ一項）
分割
合併
界址調整(調整地形)
標示變更登記（
分割
合併
界址調整(調整地形)
）
坍沒
消滅登記（
滅失
部分滅失
）
浮覆
所有權回復登記 （
回復
）
其他 (
)
其他
（
）
(7)土 地 坐 落
(8)面積（平方公尺）
鄉鎮市區
段
小 段
地 號
(10)
附繳
證件
1.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
4.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
7.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
2.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
5.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
8.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
3.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
6.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
9.
土地所有權狀
土地登記簿謄本
分割示意圖
准予分割證明文件
身分證明文件
份
(11)
委任
關係
本土地複丈及標示變更登記案之申請
代理（
複代理）及指界認章。委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。
(13)聯絡方式
聯絡電話
傳真電話
(12)備 註
電子郵件信箱
(14)
申
請
人
(15)
權利人
或
義務人
(16)
姓 名
或
名 稱
(17)
出 生
年月日
(18)
統一編號
(19) 住 所
(20)
權利範圍
(21)
簽 章
縣市
鄉鎮
市區
村里
鄰
街路
段
巷
弄
號
樓
(22)
簽收複丈定期通知書
年 月 日 簽章
(23)結果通知
(24)本案處理經過情形
︵
以下各欄
申請人請勿填寫
︶
複丈人員
複丈成果檢查
複丈成果核定
登記初審
登記複審
登記核定
登 簿
校 簿
書 狀
列 印
校 狀
書 狀
用 印
地 價
異 動
通 知
領 狀
異 動
通 知
交 付
發 狀
歸 檔
列印報表