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建物第一次測量
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測
量
收
件 		日期

年  月  日
時    分

收件者章 測量費

新臺幣    元

收費者章 登
記
收
件 		日期

年   月   日
時     分

收件者章 登記費

元

合  計

元

      書狀費

元

收  據

字    號

罰  鍰

元

核算者

 
字號

字第    號

收　據

字第    號

字號

字第     號

 
填寫須知建    物    測    量    及    標    示    變    更    登    記    申    請    書 填寫說明 填寫範例
受理
機關		 地政事務所 原因發生
日    期 		中華民國 年 月 日 建 物 略 圖
 
申請測量原因（選擇打ˇ一項，註明申辦方式）

（

其他 （ 　）
申請測量原因（選擇打ˇ一項） 申請標示變更登記事由及登記原因（選擇打ˇ一項）
  　 　
標示變更登記（    
）
（ 　 ） 消滅登記（   ）
建物標示 建號 建　物　坐　落 建　物　門　牌 主要
用途		 主要
構造
鄉鎮市區 段 小  段 地  號 街路 段 巷 弄 號 樓  
附繳
證件 		1. 份 4. 份 7. 份
2. 份 5. 份 8. 份
3. 份 6. 份 9. 份
委任
關係		 本建物測量及標示變更登記案之申請委託  代理（  複代理）
及指界認章。委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛
偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。		 聯絡方式 聯絡電話
傳真電話
備　註 電子信箱
申
請
人 		權利人
或
義務人 		姓  名
或
名  稱 		出  生
年月日 		統一編號 住    所 權利
範圍		 簽章
縣市 鄉鎮
市區		 村里 鄰 街路 段 巷 弄 號 樓  
簽收測
量定期
通知書 		　　　年　　　月　　　日　　簽章 核發成果  
本案
處理
經過
情形
︵
本欄
位申
請人
請勿
填寫
︶ 		測量人員 測量成果檢查 測量成果核定 登記初審 登記複審 登記核定

 
登  簿 校  簿 書  狀
列  印 		校  狀 書  狀
用  印 		地  價
異  動 		通  知
領  狀 		異  動
通  知 		交  付
發  狀 		歸  檔